Ik ga akkoord met de Privacy Statement:
—Kies een optie—Ja

Ingangsdatum lidmaatschap:

Naam:

E-mailadres:

Adres:

Geboortedatum:

Wat voor doel wil je bereiken:
—Kies een optie—Conditie verbeterenOvergewicht kwijtOntspanningSociale contactenBeter functioneren in het dagelijks leven

Wanneer wil je jou doel bereikt hebben:
—Kies een optie—Binnen 3 maandBinnen 6 maandBinnen 12 maandMaakt niet uit zolang ik mijn doel maar haal

Is door een arts een van de onderstaande chronische aandoeningen geconstateerd:
Overgewicht en/of obesitasHart- en vaataandoeningOsteoporoseMusculo-skeletale aandoeningen(MSA)KankerMetaboolsyndroom, insulineresistentie en/of Diabetes Mellitus type 2Chronische aandoeningen van longen en luchtwegen (COPD en Astma)Artrose en Reumatoïde artritisFibromyalgie en CVS (Chronische Vermoeidheidssydroom)Chronische rug-, schouden- en nekaandoeningenBurnout, overspannen

Heeft u problemen met de volgende lichaamspunten:
VoetEnkelKnieHeupBeen overigeRugNekSchouderPolsArm overig

Was je eerder lid van een sportschool:
—Kies een optie—Nee nog niet eerderJa ik ben eerder lid geweest van een sportschoolJa ik ben een huidig lid

Hoeveel keer per week ben je bereid om te trainen:
—Kies een optie—1 tot 2 keer in de week2 tot 3 keer in de week3 tot 4 keer in de weekZoveel als nodig is om mijn doel te halen

Hoe vaak denk je begeleiding nodig te hebben:
—Kies een optie—Bij elk sportbezoek1 keer in de week1 keer in de maandik heb zelden tot geen begeleiding nodigik laat mij graag door jullie adviseren

Wil je ook afvallen en zo ja, hoeveel kg:
—Kies een optie—Ja ik wil 1 - 3 kg afvallenJa ik wil 3 - 6 kg afvallenJa ik wil meer dan 6 kg afvallenNee afvallen is niet mijn doelstelling

Plan hier zelf uw afspraak:

Tijdstip:
—Kies een optie—09:0009:3010:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:3019:0019:3020:0020:3021:00